关于印发直播吧,直播8“十四五”
医疗保障规划的通知

各市人民政府，省政府各厅委、各直属机构：
　　《直播吧,直播8“十四五”医疗保障规划》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

直播吧,直播8医疗保障局????????
　　2021年12月21日????

　　（此件公开发布）

直播吧,直播8“十四五”医疗保障规划

　　为深入贯彻党中央关于全面建立中国特色医疗保障制度的精神，全面落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话、重要指示批示要求，推动直播吧医疗保障事业高质量发展，助力健康辽宁建设，依据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共辽宁直播吧、直播吧,直播8人民政府关于印发贯彻落实〈中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见〉若干措施的通知》《直播吧,直播8国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标纲要》和《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》等文件精神，制定本规划。本规划是“十四五”直播吧规划体系的重要组成部分，是“十四五”时期指导全省医疗保障领域改革发展的行动指南。

第一章　发展环境

第一节　发展基础

　　“十三五”期间，在直播吧、省政府的正确领导下，各级医疗保障部门通过完善医保待遇政策、深化支付方式改革、推进医药服务供给侧改革、强化基金监管等系列举措，全面完成“十三五”时期各项指标任务，确保人民群众享受更加公平可及的医疗保障服务，确保医保基金安全可持续运行，推动医疗、医保、医药协调发展，为“十四五”时期医疗保障事业高质量发展奠定了坚实基础。
　　——医疗保障制度更加完善。全面实施统一的城乡居民基本医保和大病保险制度，职工基本医疗保险与生育保险合并实施，医疗救助实现城乡全覆盖，城乡困难群体实现应保尽保。
　　——支付方式改革持续深化。推行以按病种、病组付费为主的多元复合型医保支付方式，按病种付费的地区病种数量达150种。组织,直播8、大连、鞍山、丹东、锦州、盘锦开展DRG付费改革试点，阜新、抚顺开展按病种分值付费试点。
　　——医药服务供给侧改革扎实推进。全面落实国家组织药品和高值医用耗材集中带量采购。牵头组建“八省二区”省际联盟，积极推进省级集中带量采购。破除“以药补医”机制，取消药品、耗材加成，有效减轻了患者就医用药负担。
　　——医保基金监管全面从严。深入开展打击医保领域欺诈骗保系列专项行动，设立省基金监管重大案情曝光台，落实举报奖励制度，有效遏制了欺诈骗保等违法违规行为。不断健全基金监管工作机制，创新开展医保经办机构专项治理，实现省域内经办机构检查全覆盖。
　　——积极应对新冠肺炎疫情。实施放宽医保长处方、救治费用单列基金预算并据实结算等政策，向定点救治医疗机构预付专项救治周转金，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因费用影响救治。优化经办服务，引导广大参保群众和单位实现医保业务“不见面”办理。有针对性地阶段性减征职工医保费38.7亿元，缓解企业经营困难，全力支持复工复产。
　　——医疗保障服务管理体系更加完善。医疗保障服务能力不断提升，全面推进政务服务“一网通办”，政务服务事项实现清单管理，医保精细化管理持续加强，医保协议管理更加规范，异地就医服务更加便利。

第二节　面临挑战

　　总结成绩的同时也要看到，辽宁已进入深度老龄化阶段，老年群体医疗需求的提高、医疗费用的增长与医保抚养比持续降低、基金筹资增长放缓之间的矛盾日益突出；医疗领域新设备、新技术、新药品的应用，极大地刺激了医疗消费的增长，医保基金支出规模不断攀升，2016年以来基金支出规模年平均增幅在10%以上；受国际国内多种复杂因素影响，经济增速明显放缓，医保基金收支平衡压力进一步加大，个别地区已触及警戒线；医疗保障工作涉及利益主体多、管理链条长，欺诈骗保、过度医疗等违法违规问题屡禁不止，基金监管形势严峻复杂、难度加大。此外，多层次医疗保障体系发展不充分，信息化和标准化建设有所滞后，服务模式和管理方式还不够科学高效，这些问题都在一定程度上制约了医疗保障事业的高质量发展。

第三节　发展机遇

　　“十四五”时期是我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，是医疗保障制度体系迈向更加成熟定型、推动医疗保障高质量发展的重要战略机遇期。人民群众对美好生活的追求激发了多层次、多样化的健康需求，为医疗保障事业发展创造了更为广阔的发展空间；医疗保障机构的组建和职能的整合，为实现医保治理体系和治理能力现代化提供了强有力的组织保障；推进新时代辽宁全面振兴全方位振兴，为深化医疗保障制度改革、加快建立多层次医疗保障体系奠定了坚实的经济社会基础。这都为“十四五”期间直播吧医疗保障事业发展营造了良好的外部环境和发展机遇。
　　医疗保障工作必须立足新发展阶段，把握新形势、新要求，增强机遇意识和风险意识，坚守为民服务初心，强化底线思维、系统思维、法治思维，为实现更高质量发展、更好保障人民群众生命安全和身体健康，促进人的全面发展和全民共同富裕作出新贡献。

第二章　总体要求

第一节　指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，弘扬伟大建党精神，按照直播吧、省政府关于深化医疗保障制度改革的工作要求，完整、准确、全面贯彻新发展理念，坚持以人民健康为中心，以高质量发展为主题，以推动医疗保障制度更加成熟定型为主线，以体制机制创新为动力，统筹医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革，发挥医保基金战略性购买作用，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，助力健康辽宁建设，努力为人民群众提供全方位、全周期、更有价值、更加可靠的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，为开创辽宁全面振兴全方位振兴新局面提供有力支撑。

第二节　基本原则

　　坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，不断完善中国特色医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，强化制度刚性约束，牢牢把握新发展阶段的要求，为医疗保障制度成熟定型提供根本保证。
　　坚持以人民健康为中心。把维护人民群众生命安全和身体健康放在首位，深入实施健康中国行动，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。
　　坚持保障基本、更可持续。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。
　　坚持系统集成、协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划，协调推进，汇聚改革合力，推动医疗保障改革取得更大突破。
　　坚持精细管理、优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革，加强管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。统筹提升线上、线下服务水平，为群众提供更优更快更贴心的服务。
　　坚持共享共治、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

第三节　发展目标

　　到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。
　　——建设公平医保。全省基本医疗保障制度更加规范统一、成熟定型，各方责任更加均衡，待遇保障机制更加公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，制度间、人群间、区域间差距逐步缩小，公共服务体系更加健全。人人享有医疗保障目标基本实现，基本医疗保险覆盖城乡95%以上人口。
　　——建设法治医保。医疗保障制度法定化程度明显提升，定点医药机构管理更加高效，基金监管制度体系更加完善，行政执法更加规范，全社会医保法治观念明显增强。
　　——建设安全医保。基金运行更加安全稳健，信息安全管理持续强化，防范和化解因病返贫致贫长效机制基本建立，医疗保障安全网更加密实。
　　——建设智慧医保。医疗保障信息化水平显著提升，医疗保障信息平台全面建成，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。
　　——建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度。

专栏1“十四五”时期主要指标与预期目标
指标维度	主要指标	2020年	2025年	指标属性
参保覆盖	基本医疗保险参保率（%）	95左右	>95①	约束性
基金安全	基本医疗保险基金收入（亿元）	750.1	收入规模与经济 规模更加适应	预期性
	基本医疗保险基金支出（亿元）	626.4	支出规模与经济 发展水平、群众 基本医疗需求相 适应	预期性
保障程度	职工基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例（%）	80.1	保持稳定	预期性
	居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例（%）	67.8	70	预期性
	重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例（%）	70	70	预期性
	个人卫生支出占卫生总费用的比例（%）	>29	27	约束性
精细管理	实行按疾病诊断相关分组和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例（%）	—	70	预期性
	公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例（%）	85	90	预期性
	公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例（%）	—	80	预期性
	药品集中带量采购品种（个）	112	>500②	预期性
	高值医用耗材集中带量采购品种（类）	1	>5③	预期性
优质服务	住院费用跨省直接结算率④（%）	>50	>70	预期性
	医疗保障政务服务事项线上可办率（%）	—	80	预期性
	医疗保障政务服务事项窗口可办率（%）	—	100	约束性

注：①指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。
　　②指到2025年开展国家和省级药品集中带量采购品种达500个以上。
　　③指到2025年开展国家和省级高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上。
　　④指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的比例。
　　展望2035年，基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

第三章　健全多层次医疗保障制度体系

第一节　推进全民依法参加基本医疗保险

　　全民参保是发挥基本医保公平普惠功能的基础性工作，要持续推进全民依法参加基本医疗保险，精准扩大参保覆盖面，不断提升参保质量，为全民享有公平可及的基本医疗保障奠定坚实基础。
　　完善参保缴费政策。职工和城乡居民依法参加基本医疗保险，实行分类保障。用人单位就业人员随单位参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）；除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）；灵活就业人员可根据自身实际选择参加职工医保或居民医保。逐步统一规范医保关系转移接续、待遇等待期、职工医保最低缴费年限等政策。完善灵活就业人员参保缴费方式。落实困难群众分类资助参保政策。
　　实施精准参保扩面。根据各统筹地区常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等数据，合理确定年度参保扩面目标。将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围。职工医保逐步实现以本地区劳动就业人口作为参保扩面对象，居民医保逐步实现以本地区非就业居民为参保扩面对象，鼓励新就业形态从业人员等灵活就业人员稳定参加职工医保。建立健全与公安、民政、卫生健康、市场监管、税务、教育、人力资源社会保障、乡村振兴等部门的数据共享交换机制，加强部门数据比对，及时掌握新生儿、幼儿、学生、新就业人员和新增常住人口等重点人群信息，建立健全覆盖全民的参保数据库，实现精准扩面和参保信息实时动态查询，避免重复参保，提升参保质量。稳步做实全民参保计划，巩固提高参保覆盖率。
　　优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革，提高征缴效率。优化城乡居民参保缴费服务，压实乡镇、街道在参保征缴中的责任。加强医疗保障、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。适应人口流动和就业转换需要，做好跨统筹地区流动人员基本医保关系转移接续工作。强化以参保人为核心的服务理念，加强参保政策宣传，优化参保缴费服务，推广应用移动端、在线平台等多样化缴费渠道，提高参保服务便利性，促进应保尽保。

专栏2　深入实施全民参保计划

?制定年度参保扩面目标，全面做好参保扩面对象登记工作。 ?完善参保政策，加强宣传引导，充分发挥各级政府、各相关部门作用，巩固提高参保率。 ?对纳入医疗救助范围的各类困难群众参加居民医保予以分类资助，实现应保尽保。 ?全面落实持居住证参保政策，引导非本地户籍常住人口在居住地参保。 ?2025年，全省基本医疗保险参保率稳定在95%以上，非本地户籍常住人口参保率达到90%左右。

第二节　健全基本医疗保障筹资运行机制

　　合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。要着眼制度成熟定型、基金中长期平衡，建立健全与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资运行机制，加强基金运行管理和风险预警。
　　健全多元筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。建立基准费率制度，合理确定费率，完善动态调整机制。不断优化职工医保基金中统筹基金和个人账户结构，提高统筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重。完善居民医保筹资政策措施，研究建立居民医保筹资水平与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构。加大财政对医疗救助的投入，拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠等多渠道筹资。
　　提高基金统筹层次。立足制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹。按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，推进基本医疗保险省级统筹。建立健全与医疗保障统筹层次相协调的管理服务体系，全面推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。
　　有效防控基金运行风险。科学编制医疗保障基金收支预算，完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制，深化住院与门诊、药品（耗材）与医疗服务、统筹地区内就医与转外就医等之间的分项预算机制。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。加强基金运行中长期精算分析，健全基金运行风险评估和监测预警机制，加快完善与经济发展水平和基金承受能力相适应的待遇调整机制，统筹基金累计结余可支付月数控制在合理水平。积极应对人口老龄化挑战和职工医保基金运行风险，统筹运用筹资、待遇等政策杠杆，及时有效化解风险。

第三节　完善基本医疗保障待遇保障机制

　　公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。坚持尽力而为、量力而行，科学合理确定医疗保障待遇水平，强化基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助三重保障衔接，增强基础性、兜底性保障功能，切实减轻人民群众就医负担。
　　促进基本医疗保险公平统一。职工医保与居民医保分类保障，基金分别建账、分账核算。严格执行全国统一的基本医疗保险药品和医用耗材目录，规范全省统一的医疗服务项目目录，建立健全医保支付政策。全面落实国家医疗保障待遇清单制度，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范政策制定流程，防止过度保障和保障不足，促进医疗保障制度法治化、决策科学化、管理规范化，逐步实现全省医疗保障制度框架统一、保障模式一致、管理服务规范、待遇公平适度。
　　巩固住院保障水平。发挥基本医疗保险的主体保障功能，完善居民大病保险、职工大额医疗费用补助等补充医疗保险政策，合理确定起付线、支付比例、最高支付限额等待遇标准，稳步提高住院待遇水平和重特大疾病保障能力，职工医保和居民医保住院政策范围内费用总体报销比例分别达到80%和70%。完善职工大额医疗费用补助政策，政策范围内支付比例不低于75%，封顶线不低于40万元。统一规范居民医保住院支付政策，合理确定住院支付比例。
　　健全门诊保障机制。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。规范全省职工医保与居民医保门诊慢特病政策，逐步实现病种范围、认定标准、支付范围全省统一。建立健全职工医保门诊共济保障机制，改进职工医保个人账户计入办法，做好职工医保普通门诊统筹相关工作。完善居民医保门诊保障政策，健全城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制，逐步提高居民医保普通门诊统筹最高支付限额。
　　统一规范医疗救助制度。医疗救助覆盖低保对象、特困人员、低收入家庭成员等困难群众，以及因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。建立健全救助对象及时精准识别机制。规范救助费用范围，合理确定救助标准，对不同救助对象实施分层分类救助，探索将按病种救助方式统一调整为按费用救助。加大财政对医疗救助的投入力度，增强医疗救助托底保障能力，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例，逐步提高年度救助限额。巩固脱贫攻坚成果，与实施乡村振兴战略有效衔接，建立健全防止因病返贫致贫长效机制，做好低收入人口动态监测与常态化帮扶救助工作。综合施策降低农村低收入人口看病就医成本，引导合理诊疗，促进有序就医，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。完善疾病应急救助管理运行机制，确保需急救的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。

专栏3　实施重大疾病救助工程

?建立救助对象及时精准识别机制，加强部门协同，做好各类困难群众身份信息共享，及时将符合条件的困难群众纳入医疗救助范围。 ?健全防范化解因病返贫致贫长效机制，强化高额医疗费用支出预警监测，依申请落实综合保障政策。 ?进一步完善全省统一规范的医疗救助制度。 ?加大财政投入力度，逐步提高年度救助限额，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。

　　健全重大疫情医疗保障机制。建立重大疫情救治周转金制度，在突发疫情等紧急情况时，依据疫情医疗救治需要及时向救治机构预拨周转金，确保医疗机构先救治、后收费。建立健全重大疫情医疗救治医保支付政策，对疫情救治所需药品及医疗服务项目的支付范围、待遇标准、门诊保障等予以适当倾斜，全面实现重大疫情异地就医救治费用直接结算，确保患者不因费用问题影响就医。建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，对基层医疗机构实施差异化支付政策，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
　　完善生育保险政策措施。适应人口长期发展战略，不断完善生育保险待遇政策，优化生育保险经办服务，切实保障女职工就业及生育权益，建立健全生育保险可持续发展的制度体系和运行机制。全面做好生育保险对参保职工生育医疗费用、生育津贴等待遇的保障。规范生育医疗待遇支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本。统筹做好居民医保参保人员和灵活就业人员等群体的生育医疗待遇保障工作。

第四节　稳步建立长期护理保险制度

　　按照国家总体部署，坚持以人为本、独立运行、保障基本、责任共担、机制创新、统筹协调，组织开展国家长期护理保险制度试点工作，探索形成适应直播吧经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架，推动建立健全满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，参加长期护理保险的职工筹资以单位和个人缴费为主，形成与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。制定长期护理保险基本保障项目目录，合理确定待遇保障范围和基金支付水平。健全基金管理制度，明确服务内涵、服务标准以及质量评价等技术管理规范。严格执行国家长期护理保险失能等级评估标准，探索护理需求认定和等级评定标准，制定待遇申请、资格审定及变更等管理办法，探索适宜的支付方式。健全长期护理保险经办服务体系。完善管理服务机制，引入社会力量参与长期护理保险经办服务。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。

第五节　支持各类医疗保障互补衔接

　　适应新时代人民群众不断提升的健康需求，坚持共建共治共享，统筹调动政府、社会、市场各种力量，促进商业健康保险高质量发展，支持工会等社会团体、慈善组织、网络互助平台开展多种形式的医疗互助活动，更好满足人民群众多元化保障需求。
　　鼓励商业健康保险发展。鼓励商业保险机构加强产品创新，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性医疗保险产品和服务，引导保险机构创新完善保障内容，提高保障水平和服务能力。鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品。支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。加强基本医保与商业健康险信息、服务资源共享，探索推进基本医疗保险、商业健康保险一站式结算。
　　支持医疗互助有序发展。坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，发挥医疗互助低成本、低缴费、广覆盖、广受益的优势，加强医疗互助与职工医保的衔接，更好减轻职工医疗费用负担。依托全国统一的医疗保障信息平台，推动医疗保障与医疗互助信息共享，充分发挥医疗保险和医疗互助的协同效应。
　　加强监督管理。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。加强监督管理和信息披露，推动医疗互助科学设计、规范运营。

第四章　优化医疗保障协同治理体系

第一节　持续优化医疗保障支付机制

　　按照“保基本”原则，坚持临床需要、合理诊治、适宜技术和中西医并重，强化医保基金战略购买的价值导向，健全医保目录、结算管理，完善医保目录动态调整机制，基本建成管用高效的医保支付制度。
　　完善医保目录管理。立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，依据国家要求调整优化医保目录，统一全省药品、医疗服务项目、医用耗材医保目录和支付管理。严格落实国家医保药品目录制度。在2022年年底前将原省级增补西药及中成药品种分批调出直播吧医保药品目录，实施民族药、医疗机构制剂、中药饮片目录管理的常态化调整。完善医疗服务项目目录管理，建立健全与价格管理紧密衔接的准入、退出及动态调整管理机制，促进医疗服务新技术有序发展。支持中医药传承创新发展，将疗效和成本有优势的中医医疗服务项目按程序纳入基本医疗保险支付范围。加强医保医用耗材管理，按照国家统一部署落实医用耗材医保准入制度，建立健全医保医用耗材目录。明确医保目录限定支付审核细则，建立省级准入的医保药品、医疗服务项目和医用耗材的评价规则和指标体系，健全评价机制。联动药品、医用耗材的谈判准入和集中采购，完善药品和医用耗材医保支付标准形成机制。在满足临床需求的前提下，引导定点医疗机构优先配备和使用医保目录内药品和医用耗材。支持“互联网+医疗健康”等新业态医药服务发展。

专栏4　医保目录药品监测评估工程

?建立医保目录药品在各定点医疗机构配备、使用和监测机制，及时了解挂网、使用和医保支付情况。 ?监测医保目录药品同治疗领域药品使用、支付、临床表现情况。建立医保目录使用效果评价机制。 ?收集药品临床表现，评价药品安全性、有效性。加强创新药信息监测，强化对创新药创新性、经济学评价，及时评估其安全性、有效性情况。 ?建立评估机制。组织专家建立科学的评估框架和指标体系，对药品使用相关数据进行评估。 ?重点围绕谈判药品和新上市药品进行管理监测，推进谈判药品落地，确保谈判药品合理、规范使用。

　　完善多元复合医保支付方式。完善医保基金总额预算办法，推进区域（或一定范围内）医疗保障基金总额预算。适应不同疾病、不同服务单元，实施以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS—DRG）、区域基金总额预算和按病种分值（DIP）等付费方式，到2025年普通住院服务按病种、病组付费方式支付占比达到70%以上。规范开展医疗康复、精神疾病等按床日付费。探索医疗服务与药品分开支付。开展日间手术、日间化疗医保支付，总结推广家庭医生签约服务与按人头付费有效做法，建立适应门诊保障机制的付费方式。探索符合中医药特点的医保支付方式，发布中医优势病种，鼓励实行中西医同病同效同价，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。完善紧密型医疗联合体医保支付政策，强化对基金使用的考核管理，依据考核结果实施结余留用、合理超支分担。

专栏5　多元复合式医保支付方式

?医保总额预算管理（Global budget）：结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构的管理办法。积极探索将点数法与预算总额管理等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。 ?按病种付费：以病种为计费单位，在疾病分级基础上制定病种付费标准，常用于急性住院付费，包括单病种付费。按病种分值付费（Diagnosis intervention packet，DIP）：DIP是医保部门基于总额控制，对不同病种赋予不同分值，以患者出院累计分值与定点医疗机构进行费用结算的一种付费方式。 ?按疾病诊断相关分组付费（Diagnosis related groups，DRG）：对住院医疗服务，按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价。 ?按床日付费（Per diem）：对于精神疾病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。 ?按人头付费（Pay for Capitation）：依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。 ?按项目付费（Fee for services）：对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。

　　规范创新医保协议管理。结合医保基金承受能力、医药供给资源配置、参保人员就医购药需求等，实施区域定点医药机构布局规划管理。统一医药机构定点申请、专业评估、协商谈判、协议签订等工作流程，规范协议范本。落实行政协议管理有关规定，强化各方履行协议的法律责任和义务。创新医保协议管理，探索跨区域协议管理机制，推进经办业务协同管理。健全定点医药机构履行协议考核机制，加强行为规范、服务质量和费用控制考核评价，建立健全定点医药机构退出及末位淘汰管理机制。

第二节　改革完善医药价格形成机制

　　深化集中采购制度改革，健全药品和医用耗材价格形成机制，提高价格治理能力，引导医药产业、医疗机构健康持续发展。充分发挥医药价格形成机制的积极作用，促进人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务。
　　深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。发挥医保基金战略性购买作用，坚持招采合一、量价挂钩，深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革。全面落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购工作。依托省际、省级药品和医用耗材集中采购联盟，有序推进药品和医用耗材集中带量采购，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式。建立以医保支付为基础，招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级集中采购平台。推进公立医疗机构所需药品和医用耗材按要求从平台采购，逐步实现招标采购与医保支付、结算的闭环管理。完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。推进并规范医保基金与医药企业直接结算。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，促进中选产品优先使用、合理使用。鼓励医保定点社会办医药机构参与集中采购。
　　完善药品和医用耗材价格治理机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。完善药品、医用耗材价格和供应保障信息监测制度，建立健全医药价格常态化监测机制。建立省际间药品、医用耗材、价格联动机制，提升药品和医用耗材价格异常变动的分析预警应对能力，强化药品和医用耗材价格常态化监管，实施医药价格监测工程。全面落实医药价格和招采信用评价制度，灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具，精准施策，有效传导，遏制药品、医用耗材价格虚高，兼顾企业合理利润，促进医药行业高质量发展。

专栏6　医药价格监测工程

?完善监测体系。强化监测制度保障，注重普遍监测与深度监测相结合，开展多维度、多主体的连续监测。 ?扩大监测范围和内容。以公立医院为主，逐步向定点社会办医药机构延伸。在监测采购价格的同时，探索向监测服务收费、要素成本等方面拓展。 ?加强医药价格监测能力建设。开展业务培训，增加监测哨点，提升医药价格监测能力。 ?推广监测信息数据应用。充分应用价格管理工具，开展价格分析警示，提供相关决策支持；公布价格信息，服务相关部门和社会。

　　健全医疗服务价格形成机制。完善医疗服务价格政策，建立适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。加强总量调控、分类管理、动态调整、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。坚持以临床价值为导向，以成本为基础，支持远程提供医疗服务、上门提供医疗服务等新模式新业态有序发展。加强公立医疗机构价格监测，编制医疗服务价格指数。健全医疗服务价格项目进入和退出机制，优化新增价格项目管理，及时制定新增医疗服务项目价格，促进医疗技术创新发展和临床应用。落实国家医疗服务价格项目编制规范。分类整合现行价格项目，按照编码规则，对现行医疗服务项目进行科学拆分、合理归并、统一编码，实现收费项目与附加的编码细化，规范医疗机构收费行为，促进医疗卫生行业高质量发展。按照“在总量范围内突出重点、有升有降”的原则，建立医疗服务价格动态调整机制，逐步理顺医疗服务比价关系，稳妥有序推进医疗服务价格优化。

第三节　加快健全基金监管机制

　　加快推进基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。
　　建立健全监督检查制度。建立并完善常态化日常监管、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查、网格化管理等相结合的多形式检查制度，全面推行“双随机、一公开”监管模式，规范不同形式检查的对象、内容、工作要求和流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。完善部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、有效性。

专栏7　医保基金监督管理全覆盖工程

?常态化日常监管：以医保行政部门为责任主体，整合行政部门和经办机构监管力量，对辖区内全部定点医药机构每年开展一次预先告知的现场检查，覆盖率100%。 ?专项检查：结合医保大数据分析、费用审核等发现的集中问题，由医保行政部门组织制定统一的检查方案，专项检查每年不少于1次。 ?飞行检查：由省医保局组织、各市医保部门参加，对全省范围内定点医药机构和经办机构开展不预先告知的监督检查。可向符合条件的第三方机构购买服务。 ?费用审核：医保经办机构对定点医药机构申报的费用做到100%全覆盖初审，对初审通过的费用采取随机抽查的方式进行复审，其中对初审通过的年度统筹支出总费用在1亿元以上的定点医疗机构，住院费用的抽查量不低于500万元；总费用在1亿元以下的定点医疗机构，住院费用的抽查比例不低于总量的5%。

　　全面推进医保智能监控。依托医保标准化和信息化建设，建设全省集中统一的智能监控子系统，逐步实现医保基金大数据全方位、全流程智能监控。加强大数据分析应用，积极探索将按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖。持续完善医保基础信息标准库、医学知识库，统一规范并不断完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展对定点医药机构药品、医用耗材进销存实时管理，加强对定点医疗机构事前、事中监管，引导、审核临床诊疗行为。大力推广应用“互联网+”、视频监控、生物特征识别等技术，提升智能监管能力。
　　加强医保信用体系建设。建立定点医药机构信息报告制度，以及定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，加强考评结果应用。加强和规范医保领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。建立定点医药机构、药品耗材生产流通企业等信用承诺制度，推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。
　　加强医保基金综合监管。完善医保基金监管部门协同机制，强化部门间双边、多边协调配合，推进信息共享和互联互通。综合运用司法、行政、协议等手段，实行“一案多处”，加强行刑衔接，健全向纪检监察机关移送问题线索工作机制，依法依规严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。建立信息披露制度、经办机构基金运行情况定期公告制度和基金监管要情报告制度，完善医保基金社会监督员制度和医保违法违规行为举报奖励制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。与新闻媒体建立良好互动机制，加大宣传力度，发布打击欺诈骗保成果及典型案件，强化舆论监督。
　　加强监管队伍能力建设。建立健全医疗保障基金监管执法体系，加强医保监督执法人员配备和能力建设，强化技术手段。加强经办机构内部控制制度建设，定期开展内控风险评估和检查考核。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务加强基金监管力量，推进医保监督执法机构规范化和执法装备标准化建设。

第四节　协同建设优质高效的医药服务供给体系

　　医药服务供给体系是医疗保障的依托，要以高质量发展为目标，优化医药服务资源配置，健全医疗卫生服务体系，提高药品供应和安全保障能力，不断激发医药服务供给侧活力，确保群众获得更加安全可靠优质便捷的医药服务。
　　增强医药服务可及性。发挥医保基金的战略购买作用，促进医疗资源优化配置。完善区域医疗卫生规划，健全城市三级医院、县级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗服务体系，支持整合型医疗服务体系建设，促进基层医疗机构发展和分级诊疗体系建设。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律，完善适应医保支付的医疗机构医保管理制度。扩大社会办医疗机构医保覆盖面，提升医疗资源有效供给。统筹加快补短板强弱项，促进儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务发展，支持基层医疗机构发展和分级诊疗体系建设。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。完善检查检验政策，推进医疗机构检查结果互认。支持远程提供医疗服务、互联网诊疗服务、上门提供医疗服务等新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。
　　提高医药产品供应和安全保障能力。深化审评审批制度改革，鼓励药品创新发展，加快新药好药上市，稳步推进仿制药质量和疗效一致性评价，适当增加多元化的集中采购参与主体。完善唯一标识政策，拓展医疗器械唯一标识在卫生、医保等领域的衔接应用。严格药品监管，有序推进药品追溯体系建设，保证药品安全。健全短缺药品监测预警和分级应对体系，加大对原料药垄断等违法行为的执法力度，进一步做好短缺药品保供稳价。逐步建立中标生产企业应急储备、库存和产能报告制度，保障集中采购药品供应，确保谈判药品落地。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店的独特优势和药师的作用。
　　强化协商共治机制。探索形成医保利益相关方定期协商机制，建立健全医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等参加的谈判程序。开展区域协商共治试点示范，促进医药领域各利益主体协同发展。

第五章　构筑坚实的医疗保障服务支撑体系

第一节　优化公共管理服务

　　加快推进全省医疗保障公共管理服务质量提升工程行动计划，构建全省“规范统一、上下贯通、服务优质、运行高效”的医疗保障公共管理服务体系，不断提升医疗保障公共管理服务效能和经办治理水平，更好地满足人民群众对医保领域公共管理服务需求。
　　加强经办管理服务体系建设。建立覆盖省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络，依托一体化政务服务平台，通过政府购买服务等方式，加强医疗保障经办力量，大力推进服务下沉，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板，提高医疗保障经办管理服务可及性。完善经办管理制度，加快公共服务标准化、规范化建设，建立统一规范的医疗保障公共服务和稽核监管标准体系。统一经办规程，规范服务标识、经办窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设。完善经办管理服务机构内控机制，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立绩效评价、考核激励、风险防控机制，提高经办管理服务能力和效率。

专栏8　医疗保障服务示范工程

?实现全省区县级以上经办标准化窗口全覆盖。 ?建成15个县区级以上医保经办服务国家级示范窗口。 ?建设20个医疗保障基层服务国家级示范点。面向乡镇（街道）和村（社区）两级，结合人口分布、人口流动、经济发展水平，分区域因地制宜的制定评定标准，推动医保经办服务下沉。 ?建设5个智慧医保管理服务国家级示范点，提升经办管理服务数字化、智能化水平。 ?建设20个医保定点医疗机构国家级示范点，推动精细化管理，提升参保人就医体验。

　　提升公共服务质量和效率。坚持传统服务方式和新型服务方式并行，落实医疗保障政务服务清单，积极推广综合柜员制经办服务模式，推进政务服务事项网上办理，探索实施“视频办”，健全多种形式的医疗保障公共管理服务。建立健全跨区域医疗保障管理服务协作机制，推进高频医疗保障政务服务事项“跨省通办”，为参保群众提供优质服务。健全政务服务“好差评”制度，制定与医疗保障发展相适应的政务服务评价标准体系和评价结果应用管理办法，持续提升好评率。

专栏9　经办服务能力提升工程

?健全政务服务“好差评”制度。建立差评和投诉问题调查核实、督促整改和反馈机制。健全政务服务激励约束机制，及时公开政务服务情况、评价结果及整改情况等政务服务评价信息。 ?推进医保全流程数字化服务。推动人工智能、大数据、物联网、云计算、区块链等新技术在医保管理中的运用。鼓励开展诊间结算、床边结算、线上结算。推进医疗电子票据使用。探索建立慢性病互联网诊治、第三方药品配送上门的服务新模式。 ?加快推进政务服务事项“一网通办”，全面实现医疗保障业务“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。 ?推进政务服务事项“跨省通办”。推进基本医疗保险参保信息变更、城乡居民基本医疗保险参保登记、基本医疗保险关系转移接续、异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算、医保定点医疗机构基础信息变更、生育保险待遇核定与支付等高频政务服务事项“跨省通办”。加强部门间数据共享，提升“跨省通办”数据共享支撑能力。统一“跨省通办”医保政务服务事项的业务规则和标准，提高信息化水平。支持重点区域进一步拓展“跨省通办”医保政务服务的范围和深度，为区域协调发展提供支撑保障。 ?提升适老化服务水平。针对参保登记、异地就医备案、门诊慢特病病种待遇认定、医疗费用手工（零星）报销等老年人等群体办理的高频事项，出台一批便民、利民举措。加强医保经办服务大厅和窗口管理，合理布局服务网点，配备引导人员，提供咨询、指引等服务，保留传统服务，畅通为老年人代办的线下渠道，满足不会上网、不会使用智能手机老年人等群体的特殊需要。对年龄较大、行动不便等需要照顾的特殊群体，优化完善无障碍设施，开辟绿色通道，优先办理，并提供预约服务、应急服务，积极推广“一站式”服务。优化网上办事流程，不断提升智能化服务水平，提供更多智能化适老服务。

　　优化异地就医直接结算服务。统一基本医保跨省异地就医直接结算管理政策、管理机制和经办流程，完善住院费用跨省直接结算，全面开展门诊费用跨省直接结算，实现异地就医备案网上办理全覆盖，提高异地就医直接结算率。强化异地就医费用监管，将异地就医联网结算管理纳入就医地定点医药机构协议管理内容。

专栏10　异地就医结算能力建设工程

?加强省、市异地就医结算能力建设。制定全省统一的异地就医经办业务流程、标准规范，提升综合协调能力，完善异地就医业务协同管理机制。扩大异地就医直接结算覆盖范围，不断提高住院费用异地直接结算率。 ?优化跨省异地就医资金预付、结算、清算流程，加强资金全链条监管，提高资金使用效率和清算效率。 ?优化全省异地就医管理子系统，推进异地就医备案、住院和门诊费用跨省直接结算，手工（零星）报销线上线下一体化服务。

　　完善医保协议管理。加强医疗保障定点医药机构管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，统一规范并动态调整医疗保障服务协议范本，加强事中、事后监管。建立健全跨区域就医协议管理机制，推进经办业务协同管理。落实行政协议管理有关规定，强化各方履行协议的法律责任和义务。适应人口老龄化、群众多元医疗需求，将符合条件的各类医药机构纳入医保定点。推进定点医药机构医保精细化管理，建立考核评价及退出机制，推动定点医药机构绩效考核结果与应用挂钩。
　　探索经办治理机制创新。推进经办管理服务与各地政务服务、网上政务服务平台衔接。加强定点医疗机构医保职能部门建设，发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用，加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。积极引入社会力量参与经办服务，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，通过购买服务、委托受理、联合控费、协同监管等措施，探索建立共建、共治、共享的医疗保障治理格局。

第二节　强化法治支撑

　　坚持法治先行，发挥法治建设对医疗保障事业发展的引领性、基础性、支撑性的重要作用，加快构建与全省医疗保障改革相衔接、有利于制度成熟定型的法治建设体系。
　　推进法治医保建设。深入学习贯彻习近平法治思想，弘扬社会主义法治精神，坚持党对法治建设工作的领导，加快推进医保法治体系建设，推动全省医疗保障部门主要负责人切实履行法治建设第一责任人职责，进一步提升依法执政能力。推进法治建设工作与业务工作同部署、同实施、同考核，确保法治政府建设各项要求同医保业务工作实现融会贯通，提升工作实效。
　　健全医疗保障法规体系。按照国家推进医疗保障法立法工作的有关要求，加强全省医疗保障领域法规体系建设，鼓励各地在立法权限内因地制宜制定地方性法规和规章。深入实施《医疗保障基金使用监督管理条例》。制定定点医药机构管理办法、药品价格管理办法、药品集中采购管理办法等规定，更好促进医药服务供给侧改革，为参保人提供适宜的医疗服务。
　　规范医疗保障行政执法。加强行政规范性文件制定和监督管理。完善权责清单、执法事项清单、服务清单，全面推进权力公开透明运行。统一行政执法程序标准，规范执法文书样式、行政执法指引，制定行政执法裁量基准，规范行政执法裁量权。加强执法监督，建立健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。强化对行政权力的监督和制约，规范医疗保障管理服务，维护群众、单位和企业等合法权益。完善行政复议和行政应诉工作制度。加大普法宣传力度，提高全社会医疗保障法治思维和法治意识，推进医疗保障干部依法行政能力建设。

第三节　推动安全发展

　　坚持统筹发展和安全，增强机遇意识和风险意识，树立底线思维，加强对基金运行安全、医保内部机构安全和数据安全的管理，为医疗保障事业高质量发展提供坚实支撑。
　　强化基金管理。防范基金运行系统性风险，促进基金运行区域平衡，保持合理的基金结余水平，提高基金使用效率。建立健全严格的基金运行管理考核指标体系和激励约束机制，落实统筹地区管理责任，全面开展对统筹地区基金运行评价。
　　确保数据安全。落实医保数据分级分类管理要求，制定医疗保障数据安全管理办法，规范数据管理和应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。强化医疗保障信息基础设施建设，维护医疗保障信息平台运行安全。
　　加强内部控制。梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内部控制工作机制，及时发现并有效防范化解安全隐患，确保不发生重大安全问题。建立系统内部监督制衡机制，强化责任追究，促进内控机制有效运行。

第四节　加强智慧医保建设

　　依托全国统一的医疗保障信息平台，发挥信息技术在医疗保障要素配置和治理中的作用，积极主动运用数字技术和互联网思维改进医疗保障服务，扩展医保电子凭证功能，高质量建设智慧医保、数字医保。
　　提升信息化支撑能力。遵循国家标准规范，建设完成数据全省集中、平台两级部署、网络全面覆盖、服务便捷高效的新医疗保障信息系统。实现全省医疗保障数据信息纵向贯通和横向互通，加强大数据开发应用，提高数据质量，为政策制定、基金监管、公共服务等提供基础支撑。强化医保公共服务子系统建设，统一全省医保公共服务入口，积极拓展移动应用，支持“掌上办、网上办、不见面办”。全面提升信息系统和网络、数据安全防控能力，严格落实等级保护工作制度，严防重大入侵和信息泄密。落实国家医保编码标准，开展编码标准信息常态化维护，实现编码标准在医疗保障领域的全流程应用。

专栏11　建设统一的医疗保障信息平台

?建设内容：搭建医疗保障信息平台，支持应用多级部署、数据两级集中，推进公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类14个子系统建设和实施应用。 ?平台特点：统一、高效、兼容、便捷、安全。统一编码规范、统一系统架构、统一数据规范；系统架构层次更高、平台支撑能力更强、经办响应速度更快；能运行不同险种、兼容不同政策、满足不同需求；操作便捷、服务便捷、体验满意；确保网络安全、应用安全、数据安全、基金安全。 ?编码统一：贯彻疾病诊断和手术操作、医保服务项目、医保药品、医保医用耗材等15项信息业务编码标准，实现纵向全贯通、横向全覆盖。 ?平台应用：充分运用大数据、区块链、人工智能、物联网和5G等新技术，深度融合医疗保障业务经办和监管需求，有效挖掘医保大数据蕴藏的丰富价值，不断提升人民群众使用体验，持续完善触手可及、老少皆宜的智能服务，全力打造智慧可信的医保辅助决策系统，逐步构建“管理有智慧，服务在身边”的智慧医保服务平台。

　　加快推广应用医保电子凭证。所有医保经办机构和定点医药机构具备电子凭证应用条件，在参保登记、就医购药、费用结算、信息查询、经办管理等公共服务方面发挥更大作用，进一步提升参保群众满意度，加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。
　　完善“互联网+医疗健康”医保管理服务。完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理，健全“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为，形成比较完善的“互联网+”医保政策体系、服务体系和评价体系。依托全国统一的医疗保障信息平台，支持医保处方流转。全面实现定点医疗机构电子病历实时传输。
　　提升医保大数据综合治理能力。应用人工智能、区块链、云计算等新技术，加强医保数据的采集、储存、使用管理。加强部门数据协同共享，建设医疗保障数智大脑。探索医院内部和医院之间医疗诊治、医疗费用等多维度数据之间的校验，提升治理水平，提高资源的配置效率。

专栏12　医疗保障数智大脑

?应用人工智能、大数据等技术，提升治理水平。 ?初步实现统筹规范、标准统一、协同共享、安全可靠的医疗保障健康大数据应用能力，为科学决策提供服务。 ?为基层医疗机构赋能，助力推进全人群、全方位、全周期健康管理。

第五节　健全标准化体系

　　落实国家医疗保障标准化工作机制，形成与医疗保障改革发展相适应的标准化工作体系，标准化水平普遍提高。
　　夯实标准化工作基础。建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制，推进部分标准与卫生健康、药监等部门的互建共治共享机制。强化标准实施与监督，形成制定标准、贯彻实施、监督评估、完善修订的良性循环，为定点医药机构提供明确的标准服务。
　　加强重点领域标准化工作。统一医疗保障业务标准和技术标准，制定基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单。组建各类标准咨询专家团队。
　　健全标准化工作机制。强化医疗保障标准日常管理维护，完善落地应用长效机制。健全医保编码信息维护、审核、公示、发布的常态化工作机制。

第六节　加强干部队伍建设

　　坚持政治引领、服务大局，坚持科学统筹、务实高效，优化医保干部人才队伍结构，健全人才培养和激励机制，提高制度执行力和治理能力，打造忠诚干净担当的高素质专业化干部队伍。
　　加强专业化队伍建设。紧扣发展所需，重点培养政策制定、基金监管、价格管理、法治建设、数智信息等领域专业人才。强化实践锻炼，加强干部交流培养，搭建系统内双向挂职交流机制，将有发展潜力的优秀干部放到重要任务中锤炼、重点岗位上历练。建立常态化培训机制，不断提升干部队伍能力素质。积极与高等院校、科研院所等机构开展合作，加强智库建设和人才支撑。
　　建立健全激励约束机制。建立体现医疗保障领域特点的人才评价机制。加强领导班子和干部队伍建设，优化领导班子配备，提高执政水平和专业素养，充分调动党员干部干事创业的积极性和主动性。加强和改进工作作风，严肃工作纪律，强化内控制度建设。坚持严管和厚爱相结合、约束和激励并重，健全干部队伍监督考核机制，预防职务犯罪，持续推进党风廉政建设，落实全面从严治党主体责任，确保守好初心、担好使命。

第六章　做好规划实施

第一节　加强组织领导

　　坚持各级党委在医疗保障事业发展中的领导作用，全省医疗保障系统各级党组织要坚决拥护“两个确立”，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，为推进“十四五”规划实施提供坚强保证。各地区要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，坚持以项目为抓手带动规划实施，积极推进将重点工作纳入政府绩效考核范围，加强对规划实施情况的跟踪问效和监督检查。完善研究医疗保障发展规划、重大政策制定、重大问题解决、重要事项任务落实工作机制，确保各项任务落实到位。

第二节　健全实施机制

　　建立健全省、市两级医保规划体系，加强两级规划衔接，确保全省医保规划“一盘棋”。建立规划实施、评估机制，做好规划重点任务分解，强化目标指标、重点任务考核，确保按期完成各项规划任务。探索规划实施机制创新，开展规划实施综合试点，编制规划年度实施方案，推进规划动态监测、中期评估和总结评估，评价规划实施效果。完善统计分析和决策咨询机制，运用大数据技术提高统计分析质量。依托智库建设和学科支撑，提升规划实施效能。各级医疗保障部门依据本规划，结合实际，制定实施本地区医疗保障规划，并加强与其它专项规划的衔接协调。

第三节　营造良好氛围

　　紧跟规划实施进程，大力宣传各地推动规划实施的好做法、好举措，以及取得的经验和成效。加强舆情监控和引导，及时回应社会关切，消除误解误读，积极营造有利于规划实施的舆论环境。做好政府信息公开和新闻发布，及时准确发布权威信息，引导社会舆论，增进各方共识。通过新闻媒体、互联网等渠道，大力营造医保、医药、医疗协同改革的良好氛围，为深化医疗保障制度改革提供良好舆论环境。